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1．体型
筋肉質
太りぎみ
普通
痩せ型
2-1．便の頻度
1日何回
2-2．大便と小便の状態
小便 少ない
小便 回数が多い
小便 夜3回以上
大便 軟らかい
大便 便秘がち
小便・大便 普通
便秘と下痢を交互
大便 軟らかい
下痢しやすい
3．冷える箇所
上半身熱感
手・足甲・平が冷える
腰より下が冷える
お腹が冷える
4．婦人科
閉経
5．神経
神経質
不眠
よく寝られる
夢が多い
驚きやすい
イライラする
カンシャク持ち
不安感
気弱
6．頭部
重い
のぼせる
痛む（前）
痛む（側）
痛む（後）
めまい（立ち上がる時）
めまい（寝ている時も）
めまい（歩いている時も）
めまい（時々）
8．首・肩・背
首筋がこる
肩こり（左）
肩こり（右）
背中（こる）
背中（痛む）
背中（だるい）
背中（寒い）
9．胃・腸
重苦しい
痛む（食前）
痛む（食間）
痛む（食後）
痛む（背中まで）
げっぷが出る
むかむかする
吐き気がある
食欲不振
食べるとすぐ満腹感になる
胃がポカポカする
腹がゴロゴロ鳴る
10．手・足・腰
手・足の甲・平（ほてる）
手・足の甲・平（しびれる）
手・足の甲・平（冷える）
手・足の甲・平（痛む）
手・足の甲・平（重い）
手・足の甲・平（むくむ）
腰（冷える）
腰（痛む）
11．年齢（必須）
平成
昭和
大正
明治
年
月
日
12．性別
女性
男性
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